Långvariga muskuloskelettala besvär (> 6mån) är den vanligaste kroniska åkomman i utvecklade länder och utgör ett omfattande medicinskt, socialt och ekonomiskt problem. Redan i 30-års åldern har ungefär halva befolkningen haft så stora besvär att det påverkat funktioner i dagliga livet och efter ett år har många kvar viss smärta och funktionssvårigheter. Prevalensen för ryggbesvär beräknades 1987-1989 vara 23 % bland den svenska befolkningen (20-59 år). I USA och Canada beräknas de totala kostnaderna för dessa sjukdomar uppgå till 2.5 % respektive 3.4 % av bruttonationalprodukten. I Sverige utgjorde de muskuloskeletala sjukdomarna den dyraste sjukdomsgruppen 1991 och stod då för 23% av den totala kostnaden för sjukdom, dvs 68.9 billioner SEK i 1998 års penningvärde. Kostnaderna för de muskuloskeletala sjukdomarna ökade dessutom med 65% mellan 1980 och 1991. Många av patienterna med långvariga muskuloskeletala besvär har psykosomatiska symptom. Komplexiteten hos patienterna visar på nödvändigheten av utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser som beaktar såväl fysiska som psykosociala funktioner.
Syftet med studien var att undersöka effekterna av ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram som fokuserar på Basal Kroppkännedom och kognitiv- och avspänningsbehandling hos patienter med långvariga muskuloskeletala besvär, med tanke på hälsorelaterad livskvalitet, motivation, fysisk funktion, fysisk och psykosocial arbetsmiljö och kostnader för samhället. Slutligen undersöktes faktorer som skulle kunna predicera rehabiliteringsresultat.
En prospektiv, kontrollerad 2-års studie planerades. Patienter rekryterades konsekutivt under 1994-1995 på Yrkesrehab Kronoberg i Växjö. Rekryteringskriterierna var: huvuddiagnos i rörelseorganen, problem med långvarig och/eller upprepad korttidsfrånvaro och att rehabiliteringen planerades under 1994 eller 1995. Exklusionskriterier var helt sjukbidrag alternativt sjukpension, känt missbruk, allvarlig mental sjukdom eller stora svårigheter med svenska språket. Totalt accepterade 122 patienter att medverka. En kontrollgrupp identifierades med hjälp av Försäkringskassan i Kronobergs län. Kontrollgruppen matchades angående kön, ålder, kulturell bakgrund, anställning/arbetslöshet och sjukskrivningens omfattning. Totalt accepterade 114 patienter. Deltagandet i studien begränsade inte patienternas möjligheter att få vård och rehabilitering för sina besvär i övrigt.
Motivationskonceptet i studien har sitt ursprung in Maslows behovshierarki. Han menade att lägre bristbehov måste tillfredställas innan högre utvecklingsbehov tar över. Konceptet utvecklades vidare och omfattade även kognitioner och känslor. Att sätta mål vägleder individen om vart koncentrationen bör riktas och vad som behöver göras. Känslor ger också energi och riktar beteendet. Syftet med rehabiliteringsprogrammet var att rehabilitera patienten till ett aktivt självständigt liv och underlätta återgången i arbete. Det 4 veckor långa heltidsprogrammet vilade på en bio-psykosocial ansats och fokuserade på Basal Kroppskännedom och kognitiv och avspänningsbehandling. Personalen strävade efter att tillhandahålla ett individuellt anpassat program där patienten aktivt var med och satte mål med tanke på arbete, fritid och familjeliv i både ett kortare och längre tidsperspektiv. En stor tonvikt på sjukgymnastiska insatser fanns i programmet. Under rehabiliteringsperioden ingick också besök på patientens arbetsplats. En uppföljningsperiod på ett år följde. Kontrollpatienterna fick traditionell behandling/rehabilitering inom primärvårdens ram.
Patienterna undersöktes med tanke på motivation, livskvalitet (Nottingham Health Profile, NHP), kroppskännedom (Body Awareness Profile, BAS), balans, konsumtion av smärtlindrande medicin, smärta (Visual Analogue Scale, VAS), isometrisk uthållighet i skuldermuskulaturen, syreupptagningsförmåga, fysisk och psykosocial arbetsmiljö, psykosomatiska symptom och arbetsförmåga. Patient-specifik vårdkonsumtion och sjukskrivning kartlades med hjälp av rehabiliteringsdagböcker under studieperioden (2år). Direkta och indirekta kostnader beräknades från rehabiliterinsdagböckerna. Ekonomisk utvärdering gjordes med hjälp av en kostnads-effektanalys.
I en inledande deskriptiv studie bekräftades att patienter med långvariga muskuloskeletala besvär är en belastad patientgrupp där kvinnor, patienter med utländsk kulturell bakgrund, låg utbildning, låg socioekonomisk ställning och arbetslösa är överrepresenterade. Vidare hade de en mindre hälsobefrämjande livsstil med tanke på rökning och motionsvanor, och upplevde en signifikant försämrad livskvalitet. I en regressionsanalys kunde 49% av patienternas livskvalitet förklaras med hjälp av sjukskrivningshistoria, kulturell bakgrund, problem med social kontakter, sexuellt samliv, socialt stöd på arbetet, smärta, kroppslig balans och ångest. Patient gruppen hade också signifikant sämre arbetsmiljö jämfört med andra anställda i liknande socioekonomisk ställning.
Inga signifikanta skillnader mellan grupperna fanns vid starten av studien förutom indirekta kostnader 6 månader före baseline, BAS rörelsefaktor och isometrisk uthållighet i skuldermuskulaturen. Vid 6-månadersuppföljningen hade rehabiliteringsgruppen förbättrats signifikant jämfört med kontrollgruppen då det gäller livskvalitet-totalscore, känslomässiga reaktioner, smärta i samband med aktivitet, psykosomatiska symtom och smärt-relaterad medicinförbrukning. Vid 2-årsuppföljningen visade sig förbättringarna vara bestående. Angående fysisk och psykosocial arbetsmiljö förbättrades båda grupperna signifikant liksom när det gällde arbetsförmåga. Studien bekräftar att patienter med långvariga muskuloskeletala besvär totalt förbrukar stora samhällsresurser. Där förelåg ingen signifikant skillnad i totalkostnad mellan rehabiliteringgruppens 269 700 SEK/patient (SD=148 300) och kontrollgruppens 251 200 SEK/patient (SD=178 900) under 2-årsperioden. När kostnaderna ställdes mot uppnådd förbättring i hälso-relaterad livskvalitet förbättrades dock rehabiliteringsgruppen mera kostnadseffektivt.
Motivation till förändring undersöktes i en fördjupad prospektiv kvalitativ studie. Studien omfattade 20 av patienterna och byggde på upprepade skriftliga och muntliga intervjuer samt kvantitativa data under 2-årsperioden. De fyra mest central teman som framkom var (1) utnyttjande av professionella nätverk i form av sjukvård och försäkringskassa, (II) känslomässigt stöd från familj och nära anhöriga, (III) patientens utnyttjande av personliga copingstrategier i form av energi, positiva tankar och problemlösning, och (IV) det social stödet på arbetet i form av arbetsledare och kollegor. Dessa var hierarktiskt byggda på varandra.
Regressionsanalyser genomfördes, omfattande alla patienter (n=236), för att finna prediktorer till totalkostnaderna för rehabilitering och till förändrad livskvalitet och arbetsförmåga i ett 2-årsperspektiv. Motivation visade sig vara en signifikant prediktor för långsiktiga förändringar i livskvalitet och arbetsförmåga liksom för totalkostnaderna för en rehabilitering. De högmotiverade kunde i större utsträckning förbättra sin livskvalitet och arbetsförmåga och de stod för de största besparingarna i indirekta kostnader. Resultaten pekar på betydelsen av en välfungerande interaktion mellan patient och rehabiliteringspersonal. Patientens förväntningar och insikter är mycket väsentliga i rehabiliteringsprocessen.
Sammanfattningsvis visar studien att patienter med långvariga muskuloskelettala besvär har försämrad livskvalitet, fysisk funktion, arbetsförhållanden och arbetsförmåga samt förbrukar väsentliga samhällsresurser. Patienternas situation kan dock förbättras kostnadseffektivt med hjälp av multidisciplinär rehabilitering med ett helhetsperspektiv och en tonvikt på sjukgymnastiska metoder. Patienternas motivation synes i stor utsträckning kunna påverka resultaten och pekar på betydelsen av en god interaktion mellan patienten och sjukvårdens personal.